茉莉牙醫

目前的主流全瓷冠材質可以分成玻璃陶瓷及二氧化鋯兩大類，兩者各有各的優缺點，詳細比較請見全瓷冠如何選擇呢？品牌、材質、價格介紹一文，性質方面二氧化鋯強度較強，透光度較差；玻璃陶瓷則強度中等，透光度極佳。在價位上二氧化鋯與玻璃陶瓷差不多，皆為二到三萬元，如果表面再燒瓷粉，則費用會更高。

但臨床上並不是價格貴或強度大的就比較好，應該要根據本身牙齒的條件與想要達到的美觀效果來選擇全瓷冠的材質．下面就來介紹挑選材質時的幾個考量．

製作全瓷冠的牙位    前牙的區域咬合力比較小但要求美觀，大部分會選擇玻璃陶瓷，相較於二氧化鋯，玻璃陶瓷的透光度較好，可以達到相當的美觀效果．或者是二氧化鋯表面燒瓷，利用燒瓷增加層次，但是燒瓷的工序複雜，相對成本較高，價格可能在30000以上．如果是後牙要做全瓷冠，則以強度較強的二氧化鋯為首選．製作全鋯冠可以避免燒瓷的崩瓷問題．

2021更新，目前的二氧化鋯已經進步到第三代，解決了過去全鋯冠較不透的缺點，在細緻的染色下，美觀可以與玻璃陶瓷媲美，又有強度比較好的優點（如下圖）。

但是透光度較好，如果遇到牙齒變色嚴重的情況，就會有遮不住底色的問題，此時選擇二氧化鋯燒瓷是唯一的解決方法，挑選較不透的二氧化鋯遮住底色，再利用外層燒瓷創造透明與層次，可達到相當好的效果，但燒瓷的工序繁瑣,無法在當天完成，而且成本相當高。

笑齦或稱露齦笑(gummy smile)指的是在大笑時上顎露出過多的牙齦；為了掩飾笑齦，許多患者會在大笑時遮嘴，或僅保持微笑，由於無法開懷大笑，也間接地影響到患者的自信，讓笑容形成心中的障礙與顧忌．造成笑齦的原因不只一種，臨床上需要針對不同的原因，給予相對應的治療，以下將就笑齦的發生原因與診斷依據做一個整理與介紹：

上顎骨過度向下增生：上顎骨過度增生的患者，明顯的特徵為牙齒的大小正常，但大笑時會有牙齦露出過多的情形，由於笑齦的問題來自於骨頭位置，如果症狀輕微，可以利用矯正與人中骨釘將門牙壓入(intrusion)改善，嚴重的患者需要接受正顎手術才能有較好的改善效果。

在牙科補牙是大家都有過的經驗，常有患者問我為什麼牙齒補了還會蛀？為什麼補沒幾年就掉了？ 為什麼補沒幾年就黑了....etc， 要回答這些問題，要從整個補牙的流程來說起，先讓我們來看看一個標準的樹脂填補是怎麼完成的：
1. 橡皮障隔離：因為口水會影響樹脂跟牙齒的黏結力，所以要把牙齒先從口腔中隔離起來。
2. 蛀牙清除
3. 酸蝕：把牙齒表面變粗糙,以增加黏結力
4. 塗黏結劑及光照聚合： 

一般而言，前牙的植牙會比後牙植牙要來得複雜，因為門牙不僅要有咀嚼的功能外還需要美觀．要讓植牙穩固的骨整合成功也許不難，但要讓植牙可以宛如真牙，牙齒與牙肉和諧無破綻，可就處處考驗醫師的技術與病人的配合度了．以下介紹一例前牙重建的病例，讓大家了解前牙植牙的步驟．

一位二十多歲的年輕女性，已經用了十多年的門牙牙套出了狀況，下圖是拆除牙套後的樣子．

正面觀

M的工作需要常面對鏡頭與人群，笑口常開的她，很愛自己的牙齒，卻也希望她的笑容能更完美．我幫她取了資料，作了溝通，M的牙齒內斂而精緻，小巧玲瓏的牙齒之間，留著微小的縫隙．

我告訴M，妳是幸運的，M想要的美麗也許不需要付出太大的代價，約了時間，我們幫M模擬了她想要的完美．

當顏色,型態,排列,都有了共識

剩下的工作只是一步步照著藍圖去完成

完成圖

植牙的品牌目前全球有四百多家，在台灣使用的也超過50家，近幾年新的品牌更如雨後春筍般地出現．在筆者的植牙患者裡，大部分對品牌的認識不多．許多人的理解是：歐美日進口的是高檔貨，而韓國台灣的較便宜。其實只看產地是不正確的，有些植體標榜歐洲進口，但來自於一家年輕的公司，反觀來自韓國的植體公司裡，也有超過十年的大品牌．所以我們在選擇植牙品牌時，不應只看產地，而是應該注重品牌的歷史及是否有足夠的臨床研究支持．那選擇植體的品牌到底重不重要呢？我的答案是肯定的，許多植牙的前輩，他們終生只用一兩個植體品牌，甚至於只用一個品牌中某一個產品線的植體，因為一個產品線可以歷久彌新，代表她的植體設計經得起時間考驗，長期的穩定度好，才能得到醫師的支持。目前的植體廠商中，依照品牌策略分類的話，可以分為價值導向(Premium)與價格導向(Price)兩類。

價值導向：這樣的廠商歷史悠久，強調的是品質／創新／實證，有大量長期的臨床研究做背書，也是台灣各大教學醫院常用的品牌，以目前全球市佔前兩名的植牙廠商Nobel Biocare與 Straumann(ITI)為主，另外還有Astra(Densply)、Biomet 3i、Biohorizons等，通常這些植牙系統都有她們經典的植體設計與表面處理，不會大幅更動植體設計，價位上由於植體成本高，一般這類品牌的植體收費在8-10萬之間．

各大教學醫院植牙品牌現況

   　　　　　　　　　　　　　　　　　　資料來源：康健雜誌

在上個補牙系列文章中,談到了樹脂補牙的標準流程,但在有些蛀牙面積太大的情況下,即使牙醫師已經用心填補,樹脂還是難逃崩壞的命運,遇到這種情況通常醫師會建議利用3D齒雕(或叫陶瓷嵌體),來做修補.那什麼情況下我們會建議用3D齒雕來取代樹脂補牙呢? 下面列出一些判斷的基準給大家參考

1. 後牙的咬頭或前牙的切端已經斷裂, 因為咬頭與切端都是牙齒受力最大的地方,所以一旦斷裂,樹脂的填補物無法承受強大的咬合力,最後都以脫落收場                                                                                            

2. 當牙縫蛀牙而且跟鄰牙的間隙太大時,通常樹脂補牙無法把這樣的縫隙補的緊密,食物容易塞住牙縫,造成二度蛀牙

3. 當蛀牙面積太大時,因為樹脂在填補時,光照後會收縮,所以越大的樹脂量,收縮量就越大,就容易跟牙齒之間有縫隙跑出來,另外樹脂在口腔中,冷熱的變化也會造成熱漲冷縮,當面積很大時,變形量大,就容易有2度蛀牙的可能. 但是什麼樣的面積叫大呢? 當你的補牙在不到三年內就出問題,當你說要補牙,而牙醫師面有難色時,可能就是你考慮3D齒雕的時機了.

了解了3D齒雕的適應症之後,我們來看看製作的流程

Ｃ是同診所另外一位醫師的病人，一年前門牙做了六顆貼片與全瓷冠，轉診過來我這邊時，是下圖的樣子，左上正中門牙斷了！Ｃ手上拿著脫落的二氧化鋯全瓷冠裡包著半截纖維釘，另外一半則還在牙根裡。

一直覺得作為牙醫師，面對口腔這種惡劣環境，遲早是要遇到失敗的；只是面對失敗的態度是什麼？責備病人吃太硬？釘子的強度不夠？還是。。。自己還是有所不足？我很幸運的看到了別人失敗的ｃａｓｅ，不必去承擔緊繃的醫病關係與壓力,失敗總是有些原因的，我們就來找找問題在哪裡？

先來看看切端的位置，Ｃ放鬆時露出的長度約２ｍｍ，看起來很好看，是個很美觀的長度。

口內看兩個正中門牙做得大又白，比例也正確。所以問題出在哪裡呢？纖維釘會斷裂，表示承受了超過她強度的咬合力，檢查咬合時發現，下顎前突時只有接觸到左邊的正中門牙，也就是說，他要負擔下顎前突時的所有力量，另外黏入的纖維釘口徑相對較小，兩個因素加起來，造成了斷裂的結果。顯然這樣漂亮的牙齒外型，讓全瓷冠負擔了過大的咬合力道，對抗自然的結果，只有失敗一途了。

開咬的定義是咬合時上下門牙的切端沒有接觸，而呈現一種開放的狀態．在混和齒列期，開咬的發生比率接近兩成，大部分的小朋友在成年之後開咬的情形會自行改善．但也有部分開咬的情況會持續終生．開咬會影響到發音、飲食與顏面的發育．在治療之前，我們需了解造成開咬的原因，才能有良好的矯正與預後．

開咬的成因大略分為環境與遺傳兩大類，遺傳的問題我們無法控制，但後天的環境因素包含吸手指、舌頭前突、口呼吸及呼吸道狹窄，則是我們可以加以預防與治療的，以下將對每個成因做詳細介紹：

1. 吸手指 Thumb sucking：吸大拇指的習慣開始於嬰兒期，吸吮除了可以獲得乳汁與營養之外，也被視為嬰兒獲得心靈上滿足的動作．但當嬰兒從哺乳改為瓶餵之後，短暫的瓶餵無法滿足嬰兒心靈上對溫暖被照護的需求，便會開始吸吮大拇指來補償，這種習慣是自然形成的，通常在乳牙的時期即會自然停止，如果吸吮指的習慣持續到混合齒列期(約小學時期)，則會增加開咬或暴牙的機會．允指的習慣通常也容易造成上顎牙弓狹窄、後牙錯咬的問題．

2. 吐舌癖 Anterior tongue posture and Tongue thrust：有研究顯示開咬的患者中，100%可以發現合併有舌頭前突或吞嚥時吐舌的問題．由於上下門牙無法閉合，所以在休息狀態下，舌頭位置容易前突，而卡在上下門牙之間．吞嚥時，口腔需成負壓狀態，所以舌頭需前吐，把上下門牙的空間封閉起來，以利吞嚥食物．所以吐舌癖與其說是造成開咬的原因，不如說是開咬造成的結果．而不良的舌頭位置，會讓開咬的情況惡化，甚至導致門牙越來越外暴的情形．

3. 上呼吸道堵塞 Airway obstruction：通常上呼吸道腺樣體腫大的患者，會有口呼吸問題，導致上顎狹窄臉型偏長，容易有黑眼圈，由於下顎朝斜下方生長，就會容易有開咬的情況發生．目前並沒有直接的證據，判定口呼吸是開咬的成因，但有可能是促進因素之一

牙齒抽過神經後，可能因為根管裡填補的材料，而有變黑變暗的問題．造成的原因分為兩類，根管的封填劑sealer含有金屬成分會引起牙根變色，另外則是牙齒失去活性造成，通常變黑的程度會隨著時間而加重，如果這種情況發生在前牙，那就很有礙觀瞻了，目前牙科解決變色的方法有兩種：

1. 根管漂白：將漂白劑放在神經腔裡，約一兩週後會看到效果。優點是不需要磨牙齒，可以完整保留原來的齒質，缺點是藥劑如果滲出可能會引起牙根吸收，如果對於牙齒外型不滿意的話，無法更改．

大部份的牙齒在經過抽神經後都需要做個牙套保護起來，詳情請見抽過神經牙齒需要做假牙嗎？一文，但在做假牙的過程中，常被要求要裝釘子，而且需要修掉更多好的齒質，同時假牙的金屬內裡，也會影響牙齒的美觀。下圖為假牙修型完成的小臼齒

有沒有一種修復方法，不用修掉太多牙齒，而且兼顧美觀與保護牙齒的功能呢？3D齒雕（Ceramic Overlay）就有這樣的功能，3D齒雕的功能很多樣化，它可以用來修護較大的蛀牙窩洞，也可以用來保護抽過神經的牙齒，達到代替牙套的功能，重點是藉由特殊的黏劑，它可以不用像假牙那樣修掉一圈的牙齒，只要簡單的修掉基本的咬合厚度，就可以牢固的黏在牙齒上。

下面透過幾個案例來介紹如何藉由3D齒雕來修復抽過神經的牙齒

左上小臼齒抽過神經後需要修復，簡單的磨出咬合厚度後

製作3D齒雕